Beihilfevorschriften · Kommentar zum Beihilferecht Niedersachsens und des Bundes (Grundwerk)

Ergänzungslieferungen:

• Beihilfevorschriften 29. Ergänzungslieferung
  Autor: Topka / Möhle
  Erschienen: Oktober 2021

   

  Mit dem 29. Nachtrag wurde insbesondere damit begonnen, die Kommentierungen zu den einzelnen Vorschriften der Bundesbeihilfeverordnung an die mit der 9. Verordnung zur Änderung der Bundesbeihilfeverordnung vom 1. 12. 2020 (BGBl. I S. 2713) vorgenommenen Rechtsänderungen anzupassen.Hierbei handelt es sich um

  • 4 BBhV
    Berücksichtigungsfähige Personen
  • 5 BBhV
    Konkurrenzen
  • 6 BBhV
    Beihilfefähigkeit von Aufwendungen
  • 8 BBhV
    Ausschluss der Beihilfefähigkeit und
    § 9 BBhV
    Anrechnung von Leistungen.

  Außerdem wurde die Kommentierung zu § 47 NBhVO aktualisiert.

   

   

   

  Leseprobe:

  Auszug aus:

  § 47 NBhVO

  Antrag und Belege

  …

   

  3.2       Schutz der Beihilfeakten

  Dem Persönlichkeitsschutz beim Umgang mit Beihilfedaten wird auch im Personalaktenrecht besonders Rechnung getragen.¹⁾ Es schreibt vor, dass über jede Beamtin und jeden Beamten eine Personalakte geführt werden muss, die vertraulich zu behandeln und vor unbefugter Einsicht zu schützen ist (§ 88 NBG). Die Personalakte kann gemäß § 88 Abs. 3 Satz 1 NBG in Grundakte und Teilakten gegliedert werden, Unterlagen über Beihilfen sind aber stets als Teilakte zu führen (§ 89 Satz 1 NBG). Die Teilakte ist von der übrigen Personalakte getrennt aufzubewahren und soll in einer von der übrigen Personalverwaltung getrennten Organisationseinheit bearbeitet werden. Zugang zur Beihilfeakte dürfen nur die mit der Bearbeitung dieser Vorgänge betrauten Beschäftigten haben (§ 88 Abs. 4 NBG). Die Beihilfeakte darf für andere als Beihilfezwecke nur verwendet oder weiter gegeben werden, wenn

  • die oder der Beihilfeberechtigte und die betroffenen Angehörigen im Einzelfall einwilligen oder
  • die Einleitung oder Durchführung eines im Zusammenhang mit einem Beihilfeantrag stehenden behördlichen oder gerichtlichen Verfahrens dies erfordert oder
  • soweit es zur Abwehr erheblicher Nachteile für das Gemeinwohl, einer sonst unmittelbar drohenden Gefahr für die öffentliche Sicherheit oder einer schwerwiegenden Beeinträchtigung der Rechte einer anderen Person erforderlich ist.

  Nach § 203 Absatz 2 des Strafgesetzbuches wird u. a. bestraft, wer unbefugt ein fremdes Geheimnis, namentlich ein zum persönlichen Lebensbereich gehörendes Geheimnis oder ein Betriebs- oder Geschäftsgeheimnis, offenbart, das ihm als für den öffentlichen Dienst besonders Verpflichteten anvertraut worden oder sonst bekanntgeworden ist. Einem Geheimnis im vorgenannten Sinne stehen Einzelangaben über persönliche oder sachliche Verhältnisse einer anderen Person gleich, die für Aufgaben der öffentlichen Verwaltung erfasst worden sind. Dies gilt nicht, soweit solche Einzelangaben anderen Behörden oder sonstigen Stellen für Aufgaben der öffentlichen Verwaltung bekanntgegeben werden und das Gesetz dies nicht untersagt. Die Prüfung, ob die aufgrund der Diagnoseangabe durchgeführten ärztlichen Maßnahmen krankheitsbedingt notwendig waren, setzt bei den Beihilfebearbeiterinnen und Beihilfebearbeitern keine besonderen medizinischen Fachkenntnisse voraus. Es gehört zu deren täglicher Praxis, mit der Diagnoseangabe nicht im Einklang stehende, aber gleichwohl in Rechnung gestellte Arzt- bzw. Kranken­haus­kos­ten zu beanstanden und eine entsprechende Korrektur der Rechnungen zu erreichen. Darüber hinaus ist bei der Prüfung ärztlicher Liquidationen bei Schwellenwertüberschreitungen (§ 5 GOÄ) die hierzu abzugebende ärztliche Begründung regelmäßig nur in Verbindung mit der Diagnoseangabe nachvollziehbar. Das gilt gleichermaßen für die Feststellung unzutreffend in Ansatz gebrachter Gebührenpositionen oder auch bei Angabe von Analogpositionen, die ohne Kenntnis des Behandlungsgrundes nicht zugeordnet werden können und daher nicht prüfungsfähig sind.

  § 12 Abs. 2 GOÄ bestimmt den Inhalt der Rechnung im Einzelnen und die für eine Überprüfung der Rechnung notwendigen Angaben. Es soll hierdurch gewährleistet werden, dass die zahlungspflichtige Person, vor allem aber auch Beihilfefestsetzungsstellen und private Krankenversicherungsunternehmen die Richtigkeit der Liquidation in formaler und materieller Hinsicht prüfen können.

  Aus der Einleitung des § 12 Abs. 2 GOÄ: „Die Rechnung muss insbesondere enthalten . . .“ und aus der Amtlichen Begründung zur GOÄ Fassung 1982 ergibt sich, dass die Aufzählung der Anforderungen an die Liquidationsgestaltung in § 12 Abs. 2 Nr. 1 bis 5 GOÄ nicht ab­schließend sein soll, also auch nicht etwa verbietet, weitere Angaben in die Rechnung aufzunehmen. So wird insbesondere auch die „Diag­nose“ regelmäßig in der Rechnung zu vermerken sein. Die Angabe der Diagnose wird zwar nicht in § 12 GOÄ vorgeschrieben, da diese aber als eine wesentliche Grundlage für die Prüfung der ärztlichen Rechnung, aber auch der eigenen Leistungspflicht, benötigt wird und dementsprechend auch fordert, kann im Regelfall von einem entsprechenden Willen der Patientin oder des Patienten ausgegangen werden, so dass die Ärztin oder der Arzt als Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag nach § 242 BGB verpflichtet ist, auch die Diagnose in der Rechnung anzugeben.

   

  …

   

  _________________________

  ¹⁾         Vgl. dazu §§ 88 bis 95 NBG.

   

• Beihilfevorschriften 28. Ergänzungslieferung
  Autor: Topka / Möhle
  Erschienen: März 2021

   

   

  Der 28. Nachtrag berücksichtigt insbesondere die sich durch die Neunte Verordnung zur Änderung der Bundesbeihilfeverordnung vom 1. Dezember 2020 mit Wirkung vom 1. Januar 2021 ergebenden Änderungen.

  Die Änderungsverordnung enthält im Wesentlichen folgende Regelungen:

  • wirkungsgleiche Übertragung von aktuellen Leistungsverbesserungen aus dem Bereich der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung, insbesondere durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz (Anhebung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Material- und Laborkosten von 40 auf 60 Prozent und die Anerkennung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Präexpositionsprophylaxe) und dem Gesetz zur Verbesserung der Information über einen Schwangerschaftsabbruch (Ausweitung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für die Pille bis zum 22. Lebensjahr),
  • Umsetzung beihilferechtlicher Rechtsprechung,

  und von besonderer Bedeutung,

  • Anhebung der Einkommensgrenze für berücksichtigungsfähige Personen ab 1.1.2021 auf 20.000 € unter gleichzeitigem Wegfall der Übergangsregelung und regelmäßige Anpassung unter Berücksichtigung der Entwicklung der allgemeinen wirtschaftlichen und finanziellen Verhältnisse,
  • Schaffung einer Rechtsgrundlage zur elektronischen Direktabrechnung zwischen Festsetzungsstellen und Krankenhäusern,
  • Anhebung des Bemessungssatzes für beihilfeberechtigte Personen, die Elternzeit in Anspruch nehmen, auf 70 Prozent,
  • Aufhebung der einschränkenden Vorgaben einer Beihilfegewährung zu Aufwendungen für Sehhilfen von Personen, die das 18. Lebensjahr vollendet haben.

  Beihilfefähig sind zudem nunmehr Aufwendungen für

  • notwendige Arzneimittel in Zusammenhang mit der Präxpositionsprophylaxe nach § 22 BBhV,
  • Sehhilfen zur Verbesserung der Sehschärfe ohne die bisherigen Einschränkungen mit Kaufdatum ab 1. 1. 2021,
  • Material- und Laborkosten in Höhe von 60 Prozent für entstandene Leistungen ab 1.1.2021,
  • Systemische Therapie durch die Erweiterung der beihilfefähigen Leistungen der ambulanten Psychotherapie,
  • eine psychotherapeutische Akutbehandlung bis zu 51 Euro je Sitzung,
  • Kurzzeittherapien ohne Genehmigung durch die Festsetzungsstelle und ohne Gutachterverfahren bis zu 24 Sitzungen als Einzel- oder Gruppenbehandlung.

   

   

   

  Leseprobe

  Auszug aus:

  NBhVO

  § 17

  Arznei- und Verbandmittel, Medizinprodukte

  …

  2.5 Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Arzneimittel nach § 17 Absatz 6 NBhVO

  Nach § 17 Abs. 6 NBhVO sind Aufwendungen für die nach § 17 Abs. 2 bis 4 NBhVO von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossenen Arzneimittel in medizinisch begründeten Einzelfällen beihilfefähig. Die Regelung nimmt solche Fälle in den Blick, in denen unter Berücksichtigung einer außergewöhnlichen krankheitsbedingten Situation die Ablehnung der Beihilfegewährung nach § 17 Abs. 2 bis 4 NBhVO nicht mit der Fürsorgepflicht des Dienstherrn vereinbar wäre. Dies betrifft etwa solche besonderen Fälle, in denen zwar bezogen auf lediglich eine vorliegende Krankheit Aufwendungen für ein ärztlich verordnetes Arzneimittel nach den genannten Vorschriften nicht beihilfefähig wären, aber die betroffene Person an einer Vielzahl von Krankheiten leidet, die sich nach ärztlicher Bescheinigung wechselseitig bedingen oder verstärken, aus diesem Grund schwierig zu therapieren sind und deshalb auf Dauer die Lebensqualität der betroffenen Person nachhaltig und erheblich beeinträchtigen. Um in einem derartigen Fall die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Arzneimittel auf der Grundlage des § 17 Abs. 6 NBhVO bejahen zu können, muss hinzukommen, dass sich der Gesundheitszustand der betroffenen Person im Falle der Nichtanwendung der jeweils verordneten nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel massiv verschlechtern würde. Zudem muss es sich a) um Aufwendungen für Leistungen nach einer wissenschaftlich allgemein anerkannten Methode handeln (vgl. § 5 Abs. 1 Satz 1 NBhVO), b) die Beihilfefähigkeit für Aufwendungen für Leistungen nach wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Methoden in Anlage 1 zur NBhVO bestimmt sein (vgl. § 5 Abs. 1 Satz 2 NBhVO) und c) eine alternative Behandlung mit Arzneimitteln, deren Aufwendungen beihilfefähig wären, nach ärztlicher Bescheinigung medizinisch beispielsweise zur Vermeidung einer unerwünschten, schwerwiegenden Arzneimittelwirkung nicht indiziert oder bereits ohne Erfolg durchgeführt worden sein.

  Nach der Zweckbestimmung des § 17 Abs. 6 NBhVO handelt es sich somit eine um beihilferechtliche „Auffangregelung“, die nur für besondere medizinisch begründete – und damit ganz wenige – Einzelfälle zur Anwendung kommen kann. Es war keinesfalls Wille des Verordnungsgebers generell die Möglichkeit zu eröffnen, Beihilfe in jedwedem Fall, in dem die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen nach § 17 Abs. 2 bis 4 NBhVO ausgeschlossen ist, gewähren zu können. Nicht von der Regelung erfasst werden alle Fälle, in denen die o. a. Voraussetzungen nicht vorliegen. Der Regelung liegt vorrangig die Erwägung zugrunde, dass es mit der Fürsorgepflicht des Dienstherrn nicht vereinbar wäre, beihilfeberechtigte und berücksichtigungsfähige Personen in den o. g. Ausnahmefällen, auf die Regelung des § 46 Abs. 3 NBhVO über die Beihilfegewährung für Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel zu verweisen.

  …

   

• Beihilfevorschriften 27. Ergänzungslieferung
  Autor: Topka / Möhle
  Erschienen: Juli 2020
  

   

  Mit dem 27. Nachtrag wurden einige Kommentierungen aktualisiert bzw. neu in das Werk aufgenommen. Hierbei handelt es sich insbesondere um

   

  • § 25 BBhV
    Hilfsmittel, Geräte zur Selbstbehandlung und Selbstkontrolle, Körperersatzstücke
  • 46 BBhV
    Bemessung der Beihilfe,
  • § 48 BBhV
    Begrenzung der Beihilfe und
  • § 45 NBhVO
    Eigenbehalte.

  Aktualisiert wurden auch die Bekanntmachungen zu § 17 Absatz 5 und 8 Satz 2 NBhVO (Arzneimittel) und zu § 38a NBhVO (Früherkennungsuntersuchungen). Daneben enthält der Nachtrag Ergänzungen /Änderungen der Erläuterungen zu einzelnen Vorschriften.

  Leseprobe

  Auszug aus:

  NBhVO

  § 45

  Eigenbehalte

  …

   

  3. Abzug von Eigenbehalten

  § 45 Absätze 1 bis 3 NBhVO bestimmen die Leistungen, bei denen in Bezug auf die entstandenen Aufwendungen ein beihilferechtlicher Eigenbehalt in der Form, dass sich die beihilfefähigen Aufwendungen mindern, zu berücksichtigen ist.

  Nach § 45 Absatz 1 NBhVO wird der Abzug von Eigenbehalten für die dort genannten Leistungen grundsätzlich auf zehn Prozent der beihilfefähigen Aufwendungen begrenzt. Diese Begrenzung wird allerdings durch die ergänzenden Regelungen dahingehend modifiziert, dass der Eigenbehalt mindestens fünf Euro, höchstens zehn Euro, jeweils nicht mehr als die tatsächlichen Kosten betragen darf. Hierdurch wird einerseits gewährleistet, dass beihilfeberechtigte und berücksichtigungsfähige Personen, die aufgrund von Erkrankungen besonders hohe Aufwendungen haben, finanziell in einem nicht zuzumutenden Umfang belastet werden. Andererseits wird durch die Regelung sichergestellt, dass stets ein Eigenbehalt in Höhe des Mindestbetrages abgezogen wird.

  Betragen die Aufwendungen beispielsweise für ein Arzneimittel weniger als fünf Euro, darf der Eigenbehalt die tatsächlich entstandenen Kosten nicht überschreiten. Ohne diese einschränkende Regelung würden bei mehreren auf einem Verordnungsblatt verordneten Arzneimitteln Eigenbehalte für ein Arzneimittel, die die tatsächlichen Aufwendungen übersteigen, die bereits um den maßgeblichen Eigenbehalt geminderten Aufwendungen der anderen Arzneimittel weiter verringern.

  Die Minderung der beihilfefähigen Aufwendungen gilt für nach § 45 Absatz 1 NBhVO für Aufwendungen für

  • Arznei- und Verbandmittel sowie Medizinprodukte (§ 17 NBhVO),
  • Hilfsmittel, die nicht zum Verbrauch bestimmt sind, Geräten zur Selbstbehandlung und Selbstkontrolle und Körperersatzstücke (§ 20 NBhVO) und
  • Fahrten und Flüge (§ 26 NBhVO), mit Ausnahme von Fahrten und Flügen nach § 30 Absatz 1 Sätze 3 und 4 NBhVO,
  • eine Haushaltshilfe (§§ 23, 24 NBhVO) und
  • eine Soziotherapie (§ 25 NBhVO),

  wobei im Falle der Beschäftigung einer Haushaltshilfe oder der Inanspruchnahme einer Soziotherapie die kalendertäglichen Aufwendungen maßgebend sind.

  Der Ermittlung des jeweiligen Eigenbehalts bei diesen Aufwendungen lässt sich in folgendem Schema zusammenfassen:

   

  Höhe der beihilfefähigen Aufwendungen             Höhe des Eigenbehalts

  bis 4,99 Euro                                                                  die tatsächlichen Kosten

  5,00 bis 50,00 Euro                                                        fünf Euro

  50,01 bis 100,00 Euro                                                    zehn Prozent

  ab 100,01 Euro                                                               zehn Euro

   

  Die Minderung der beihilfefähigen Aufwendungen um den vorgesehenen Eigenbehalt führt dazu, dass sich der tatsächlich zu leistende Eigenbehalt in aller Regel mindert. Dies liegt an dem persönlichen Bemessungssatz (§ 80 Abs. 5 NBG i. V. m. § 45 NBhVO), der von Faktoren wie dem beamtenrechtlichen Status (z. B. Ruhestandsbeamtin oder Ruhestandsbeamter), individuellen Versicherungsausschlüssen, der Art und dem Umfang des Versicherungsverhältnisses der beihilfeberechtigten und der berücksichtigungsfähigen Personen abhängt. So wird z. B. ein Versorgungsempfänger, der sich mit einem die Beihilfe ergänzenden Tarif in Höhe von 30 Prozent privat versichert hat, tatsächlich entsprechend seinem persönlichen Beihilfebemessungssatz nur mit 70 Prozent des Eigenbehalts belastet. Ursächlich hierfür ist, dass die private Krankenversicherung vergleichbare Eigenbehalte nicht vorsieht und in diesem Fall die nicht durch die beamtenrechtliche Beihilfe gedeckten 30 Prozent der Aufwendungen erstattet. Verdeutlicht wird die tatsächliche Belastung durch das auf den vorstehenden Sachverhalt bezogene Rechenbeispiel:

   

  Fahrtkosten für vier Fahrten nach § 26 Absatz 2 Nr. 8 NBhVO                    =      235,00 Euro

  Beihilfe (70 Prozent) ohne Eigenbehalt                                                          =      164,50 Euro

  Beihilfefähige Fahrtkosten nach § 26 Absatz 2 Nr. 8 NBhVO                       =      235,00 Euro

  Eigenbehalt (§ 45 Absatz 1 Satz 2 Nr. 3 NBhVO)                                            =   –   40,00 Euro

  ---

  Verbleibender beihilfefähiger Betrag                                                             =       195,00 Euro

  zustehende Beihilfe (70 Prozent)                                                                    =       136,50 Euro

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  Beihilfe (70 Prozent) unter Berücksichtigung des  Eigenbehalts                =       136,50 Euro

  Fiktive Beihilfe (70 Prozent) ohne Berücksichtigung des Eigenbehalts      =       164,50 Euro

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  finanzielle Belastung                                                                                       =         28,00 Euro

  finanzielle Belastung je Fahrt                                                                         =           7,00 Euro

  …